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【專家共識】揭秘:血培養的標準化流程
來源: | 作者:麗拓生物科技有限公司 | 發布時間: 2023-07-12 | 196 次瀏覽 | 分享到:



血流感染診斷金標準


血培養是臨床微生物學實驗室最重要檢查之一,是從患者體內采血,并將其裝入含有培養基的瓶中,以此來確定導致患者感染的微生物(細菌或真菌)是否已經侵入患者的血液。它是診斷血流感染、菌血癥的金標準。然而,由于缺乏標準化流程,血液培養結果可能存在誤差和不一致性。

今天我們對《血液培養技術用于血流感染診斷臨床實踐專家共識》進行學習,以揭秘血培養的標準化流程,提高血培養檢測準確性。


專家共識




 



血培養的三個主要目的證實有感染性的病原體、鑒定病原體、指導抗菌藥物治療。

血培養的重要性:對于膿毒血癥、菌血癥和敗血癥患者,陽性血培養能確定存在感染性病原。而且對病原體能進一步做抗菌藥物敏感試驗,使抗菌藥物治療優化。盡可能早地開始有效的抗菌藥物治療對干預后有重要的影響。

什么時候進行血培養目前,血培養適應無統一標準。簡單標準如發熱(體溫>38 ℃)局部中重度感染,復雜標準則有多條。詳見專家共識。但是要注意不是所有的感染或發熱都需要做血培養。不建議進行血培養的情況:免疫力正常社區患者的輕度發熱、術后1小時內的發熱、孤立的發熱(只出現一次的發熱)、原因明確的非感染性發熱(包括藥物熱)、長期護理機構大多數居住者的輕度臨床表現。臨床診斷為上呼吸道感染、輕度社區獲得性肺炎、非復雜性蜂窩織炎、單純性膀胱炎,也不建議血培養。



血培養的標準化流程


 

完整的血培養過程包括收集樣本;檢測、分離并鑒定導致血流感染的微生物;為臨床醫生提供抗菌藥物敏感性試驗結果。

(一)申請單

要標注抗生素使用情況。如果懷疑特殊病原體感染,如布魯菌、真菌等,建議在申請單上標注,與檢驗科醫生溝通。

(二)標本采集

  1. 目標:控制污染率≤3%。絕對沒有污染是不可能的。

  2. 抗生素對標本的影響:對已使用抗微生物藥物的患者,建議在下一次應用抗微生物藥物之前采集標本。

  3. 特殊的感染性心內膜炎:對于懷疑感染性心內膜炎患者,建議立即在10min內采集2~3套血培養(每套血培養包括一個需氧瓶和一個厭氧瓶),每套采血量16~20ml,如果培養24小時未報陽,再采集1~2套血培養。對于兒童應根據體重調整采血量。對于中性粒細胞減少癥患者,采血總量不應超過患者全血量的1%(人體血液量約70ml/kg)。在任何情況下,對成人患者只采1瓶血培養是不能接受的。

  4. 采血量:采血量是影響血培養陽性率最重要的因素,保證足夠血量可以采用雙側穿刺每側2瓶(需氧瓶+厭氧瓶)。一般每瓶8~10ml血液,禁止過少或過多,當每瓶血液少于5ml時,可能會出現假陰性或微生物生長延遲,當每瓶超過10ml時,可能會因為白細胞產生大量的本底CO2,而造成培養假陽。

  5.  穿刺部位:建議選擇外周靜脈進行穿刺采血。切忌在靜脈輸液側肢體采集血培養。如果患者輸液無法停止,應在對側肢體采集血培養標本。特殊情況可以選擇動脈穿刺采血,動脈血在污染率和檢測敏感性方面與靜脈血相似。從新置入的靜脈導管采集,只能在1小時之內。

  6.  培養瓶:建議根據臨床初步診斷選擇需氧瓶、厭氧瓶、兒童瓶、真菌培養瓶和分枝桿菌培養瓶。大多數念珠菌可以在需氧瓶中生長,一些念珠菌(如光滑念珠菌)在厭氧瓶生長更快。對于已接受抗微生物藥物治療的患者,建議使用含抗微生物藥物吸附劑或中和劑的培養瓶。

  7. 標本保存和運送:建議血培養標本在采集后2小時內(最遲不超過4小時)送至實驗室,室溫(20~25℃)運送,運送條件須符合生物安全要求。如果運送延遲,應置于室溫(20~25℃)保存,切勿冷藏或冷凍。

  8. 導管相關性血流感染(CRBSI):只采集導管血而不采集外周靜脈血不能判斷導管相關性血流感染。對預置導管患者,如果疑似CRBSI,在準備拔除導管的情況下建議在拔出導管的同時,送檢2套外周靜脈血培養和導管尖端 5cm進行半定量培養。在不拔出導管的情況下建議至少同時采集2套血培養,一套從外周靜脈,另一套從導管采血;對于多腔靜脈導管,樣本應取自所有管腔(每個管腔取相同體積),分別進行血培養。



(三)標本檢測操作規程


(1)無菌操作:建議采集者在采集前進行手衛生消毒,戴手套(一次性或無菌)。去除血培養瓶上的塑料帽,用75%酒精消毒血培養瓶頂部塑膠塞,自然干燥1分鐘;再對擬采血部位進行皮膚消毒,可采用碘伏、≥2g/L氯己定-乙醇(70%)溶液、70%~80%乙醇溶液、70%異丙醇等消毒劑(根據患者的年齡、過敏史等選用)。建議成人皮膚消毒面積直徑為6~7 cm。皮膚消毒后血管穿刺前不能再次觸診靜脈(如有必要,應戴無菌手套)。(2)采血工具:建議使用注射器或蝶形針采血,按照瓶上的刻度線采集到推薦的血量。(3)使用注射器采血的注意事項:①使用注射器采集血液后勿換針頭,直接注入血培養瓶;②如果采血量充足,先注入厭氧瓶,再注入需氧瓶;③如果抽血量少于推薦的血量,應優先保證需氧瓶的血量達到8ml,剩余的血液接種到厭氧。(4)使用蝶形針采血的注意事項:①采集過程中應保持培養瓶直立放置,位置低于患者手臂,先注入需氧瓶,再注入厭氧瓶。血液注入血培養瓶后,立即輕輕上下顛倒幾次混勻,以防血液凝固。穿刺采集第2套血培養標本時應更換注射器針頭或蝶形針。



結果分析


1.培養時間:一般情況下,培養7天無細菌生長可報:血培養細菌陰性;14天無真菌生長可報:血培養真菌陰性;8周無分枝桿菌生長可報:血培養分枝桿菌陰性。血培養分離菌為諾卡菌,報陽時間多在3~19天之間。

2.如何區分污染:血流感染病原菌和污染菌鑒別沒有“金標準”,只能依靠臨床醫生與檢驗科溝通,結合臨床綜合分析。在一系列血培養中,污染菌通常只會出現一次陽性,而病原菌通常會多次培養陽性。但凝固酶陰性葡萄球菌普遍存在于人體皮膚,可重復培養陽性。多種微生物共同引起的菌血癥相對罕見,僅占所有膿毒癥的4.7%。然而,在特定患者人群中,血培養分離出兩種或多種微生物的比率從兒童的10%到免疫功能低下患者的近30%。只采集單瓶或一套血培養瓶產生的陽性結果不能判定為感染或者污染,建議結合臨床資料綜合分析。


先后檢出細菌不同:多次血培養為陽性,但先后檢出細菌不同,臨床醫師和檢驗科互相溝通,必要時重復采血培養。如果多次血培養的陽性結果不同,但都有明確臨床意義的病原微生物,則應高度重視,例如腸道較大創面、開放性化膿性感染、生命末期等情況繼發菌血癥,會有多種微生物感染,血培養前后結果可能不同。局部感染與菌血癥:局部感染不一定是菌血癥的感染源;局部感染是多種微生物感染的話,可能只有一種病原體入血。

 

3.陽性率:即使依照最優化方法采集血標本,并選用最好的系統培養,通常也只有8%~12%的血培養可分離出微生物。就算是采用目前新一代自動化血培養系統,即使一次抽取4套血培養(大約采血80ml),檢出率仍不能達到100%。


4.有些細菌培養陽性,要警惕是否有全身播散性感染,比如念珠菌屬、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、布魯菌等等。特殊病原體:需要特殊處理,這個很麻煩,也不容易操作。比如,若疑似肺炎鏈球菌等容易發生自溶的細菌引起的血流感染,需及時轉種,也可采用抗原試驗快速檢測陽性瓶中的肺炎鏈球菌;若疑似分枝桿菌屬血流感染,或特殊真菌如隱球菌(尤其是抗真菌治療后)、少見真菌(鐮刀菌、多育結莢孢)、地方性真菌?。ㄈ缃M織胞漿菌)等,須采用特殊培養瓶和相應培養條件;若疑似彎曲菌、螺桿菌、軍團菌、嗜二氧化碳菌、專性厭氧菌等引起的血流感染,需采用相應的培養基和培養條件,檢驗科要及時與臨床溝通,進行必要的免疫學和分子生物學檢測。


血管內導管相關血流感染的診斷標準

確診:(1)留置血管導管期間及拔除血管導管后48小時內發生的原發性、且與其他部位感染無關的感染;(2)除局部表現外還會出現發熱(>38℃)、寒戰或低血壓等全身感染表現;(3)微生物學檢查結果顯示外周靜脈血培養細菌或真菌陽性,且從導管尖端和外周血培養出相同種類、相同藥敏結果的致病菌。

極似診斷:臨床判斷導管極有可能為感染來源,并符合以下表現:(1)具有發熱(>38℃)、寒戰或低血壓等全身表現;(2)且導管培養陽性,但血培養陰性;(3)除導管外無其他感染來源,并在拔除導管48小時內未使用新的抗微生物藥物時,癥狀改善。

擬診:臨床不能排除導管為感染來源,符合以下表現:(1)具有導管相關感染表現,拔除導管和針對性抗微生物藥物治療后癥狀消退;(2)或血流感染患者,至少有一份血培養陽性結果為皮膚共生菌,但導管培養陰性,且缺少其他部位引起血流感染證據。


結語


總之,血液培養標準化流程是提高感性疾病診斷水平的重要舉措。通過統一操作規范和質量控制措施,可以提高血液培養結果的準確性和可靠性。然而,實施過程中仍面臨一些挑戰,需要各方共同努力解決。只有通過不斷改進和創新,才能為患者提供更好的醫療服務,并最終實現感染性疾病的有效防治。

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